Formulaire moniteurs et accompagnants

Formulaires moniteurs et accompagnants

Prénom

Nom de famille

Date de naissance

E-mail

No de téléphone

No AVS

Adresse

Rue et no

Ville

Code postal

IBAN

Moniteur/accompagnant J+S

Reconnaissance-s valide-s

No J+S (si connu)

Activité dans laquelle je m'engage :

Camp blanc (ski)

Camp blanc (polysportif)

Camp vert

Nom de la personne qui m'a contacté-e :

Rôle durant l'activité

Préciser autre

Reconnaissance

Je suis enseignant-e dans un cercle scolaire du canton de Neuchâtel :

Oui

Non

Si oui, quel cercle scolaire ?

J'ai un dossier validé dans la GER :

Oui

Non

Document à fournir et engagement

Extrait du casier judiciaire de moins de 3 mois (les frais seront remboursés par l'école). Pour les cas où il ne serait pas possible, pour des questions de délais, de fournir l'extrait du casier judiciaire, la démarche doit tout de même être effectuée et l'extrait transmis ultérieurement.

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J’atteste sur l’honneur n’avoir jamais été pénalement condamné pour des actes incompatibles avec l’accompagnement d’enfants en camp ou lors d'activités scolaires :

Oui

Non

J’ai pris connaissance avec attention du document « Charte pour les moniteurs/trices et accompagnant-e-s ». Je suis d’accord avec son contenu et m’engage à en respecter tous les points :

Oui

Non

Remarques complémentaires